本書は、後藤IT塾への退会申出と、その後の決済・受講・貸与PCの取扱いを確認するための書面です。
1. 契約者と受講者
| 項目 | 記入欄 |
|---|---|
| 契約者（保護者）氏名 | |
| 受講者（生徒）氏名 |
2. 退会後の取扱い
| 項目 | 確認内容・記入欄 |
|---|---|
| 退会日（支払済み受講期間の終了日） | 年 月 日 |
| Stripe自動更新 | □ 停止済み |
| 返金・精算（例外時） | □ なし □ あり（ ） |
| 貸与PC | □ 返却不要（譲渡済み） □ 返却が必要 |
| 貸与PCの返却期限 | 年 月 日（退会日から1ヶ月以内） |
| 返却方法 | □ 対面 □ 郵送 □ その他（ ） |
| 署名欄 | 記入欄 |
|---|---|
| 確認日 | 年 月 日 |
| 契約者（保護者）署名 | |
| 後藤IT塾受付担当者署名 |