本書は、生徒の学習記録、感想、写真などを後藤IT塾のWebサイト、Googleビジネスプロフィールその他の広報媒体へ掲載する場合の意思を確認するための書面です。

受講契約とは別の任意の同意です。同意しないことや、後から撤回を申し出ることによって、指導上の不利益を受けることはありません。

1. 掲載を検討する内容

掲載に同意する項目へチェックしてください。

  • □ PCメモや学習記録の全部または一部
  • □ 生徒または保護者の感想
  • □ 学習前後の変化や成果
  • □ 手元、後ろ姿、学習環境など、顔が分からない写真
  • □ 顔が分かる写真
  • □ その他(                         )

2. 掲載先

  • □ 後藤IT塾Webサイト
  • □ Googleビジネスプロフィール
  • □ 後藤IT塾が管理するSNS
  • □ 紙の案内資料
  • □ その他(                         )

3. 氏名等の表示

  • □ 匿名であれば掲載に同意します。
  • □ 学年のみの表示に同意します。
  • □ 次の表示名の使用に同意します。(              )
  • □ 氏名等の表示には同意しません。

掲載前に、実際に使用する文章・画像と掲載先を保護者および生徒本人へ提示し、改めて確認します。個人を特定できる学校名、連絡先その他の情報は、別途明確な同意がない限り掲載しません。

同意の撤回後は、当塾が管理する媒体から合理的な範囲で掲載を停止します。ただし、既に配布した印刷物や、第三者によって保存・転載された情報を完全に回収できない場合があります。

署名欄記入欄
記入日    年  月  日
契約者(保護者)署名
受講者(生徒)署名
後藤IT塾確認欄